Em relação ao uso de estatinas, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) vai se basear em evidências. Em pacientes com doença coronariana estabelecida elas são indiscutivelmente efetivas. Em pacientes sem história de doença cardiovascular, o seu uso também está bem fundamentado quando se refere a pacientes de alto-risco, ou seja, risco de infarto agudo acima de 20% em 10 anos. As evidências que sustentam esta afirmação vêm dos estudos CARDS e do subestudo do HPS (MRC/BHF), sendo o CARDS o único realizado exclusivamente em pacientes com diabetes. Neste estudo, a redução de risco cardiovascular com atorvastatina 10mg foi de 37%, altamente significativa. Mais recentemente, uma metanálise do grupo britânico (Trialistas) analisou 14 ensaios clínicos randomizados incluindo 18.686 individuos com diabetes. Esta metanálise mostrou de forma convincente que as estatinas reduzem com segurança a incidência de eventos coronários maiores, revascularização miocárdica e AVC, na proporção de 20% para cada 39mg/dl de redução de LDL, independente do nível de LDL basal. Estes resultados valem, obviamente para pacientes na faixa de alto-risco. Desta forma, baseado nestes estudos, o posicionamento SBD provavelmente vai recomendar que pacientes com diabetes, sem eventos cardiovasculares prévios, com mais de 40 anos de idade e 1 fator de risco adicional devam receber estatinas.
A polêmica começa quando falamos de pacientes com risco intermediário, ou seja entre 10 e 20% em 10 anos. O único estudo que incluiu somente pacientes com diabetes nesta faixa de risco foi o ASPEN, cujo objetivo foi o de avaliar o efeito de 10mg de atorvastatina contra placebo durante 4 anos em desfechos duros tanto em prevenção secundária como primária, entretanto não foi capaz de mostrar benefício. Como houve muitas perdas, seus resultados foram questionados e precisariam ser confirmados. Além do ASPEN, o que se tem para pacientes com diabetes são dados indiretos da população geral. Uma outra metanálise do grupo dos Trialistas avaliou 22 estudos com 134.537 individuos sem doença cardiovascular, onde 21% tinham diabetes, sendo que, no estrato de risco entre 10-20%, somente 18% eram diabéticos. Esta metanálise mostrou benefício significativo com o uso de estatinas contra placebo nos indivíduos com risco menor do que 20% em 10 anos com uma redução proporcional, onde cada 39mg/dl de redução de LDLc correspondeu a 10% de redução de risco cardiovascular. Com estes dados, a maioria dos experts da SBD ainda acha plausível que devamos tratar os pacientes de risco intermediário com estatinas.
O ponto crítico passa a ser a indicação de estatinas para pacientes com risco abaixo de 10%, ou seja, entre 7,5 e 10%. Aqui não há nenhuma evidência provando benefícios em pacientes com diabetes. Pela metanálise acima comentada, há um tênue beneficio na população geral, onde a cada 1000 pacientes tratados durante 5 anos evitaria-se 1 morte cardiovascular e 6 eventos cardiovasculares por cada 39mg/dl de redução de LDL. Importante lembrar que os eventos cardiovasculares incluem revascularização miocárdica que é um desfecho arbitrário e que varia de serviço para serviço. Parece pouco para justificar o uso estatinas para tantos. Considerando que os contemplados seriam pacientes mais jovens e com maior expectativa de vida e de tratamento surgem automaticamente novas questões relacionadas a custo e segurança, as quais não foram previstas nas avaliações durante o seguimento dos ensaios clínicos que embasaram o uso de estatinas. Qual seria o impacto de um aumento gigantesco do número pessoas recebendo estatinas durante um tempo bem mais prolongado na incidência de complicações graves das estatinas como a rabdomiólise e a miosite necrotizante, até então tidas como raras? A SBD tem discutido este assunto e as novas diretrizes provavelmente vão indicar uma posição bem mais moderada para o uso de estatinas em pacientes com diabetes. Aguardemos.
Por Dr. Marcello Bertoluci, diretor do Departamento Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Fonte: www.diabetes.org.br
