Decisão da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) beneficia planos de saúde – (Foto: Divulgação)

 

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu, por unanimidade, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é meramente exemplificativo, portanto, os procedimentos que não constam na referida lista não têm cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

No acórdão, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, consignou que “o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.”

A partir do momento em que o Judiciário afasta a lei dos planos e supervaloriza a questão da abusividade dos contratos das operadoras, sem maiores explicações sobre temas específicos, a economia responde ao fato e os cidadãos são os maiores prejudicados por isso.

Neste sentido, o STJ adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos, previstos na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Com essa posição, o colegiado negou o recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da agência reguladora.

 

Equilíbrio econômico

 

Para a agência reguladora, considerar de caráter apenas exemplificativo o rol de procedimentos previstos em seu regulamento põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares à do recurso, trazendo risco à segurança jurídica.

O rol de procedimentos foi considerado pelo STJ como taxativo e não meramente exemplificativo e, nessa diferença, reside todo o apreço que o tribunal demonstrou pela boa técnica atuarial que deve embasar as atividades de seguro em qualquer ramo de operação.

O cálculo atuarial para fixação dos valores do fundo mutual de onde sairão os valores necessários para custeio das consequências dos riscos ocorridos durante a vigência do contrato, é organizado a partir de riscos predeterminados, anteriores ao início de vigência do contrato.

Segundo o entendimento, se o rol de procedimentos dos planos de saúde tiver caráter exemplificativo, não haverá segurança para que os cálculos de provisão dos fundos mutuais sejam realizados e, a consequência imediata dessa ausência de previsão é a possibilidade real dos fundos se tornarem insolventes, ou seja, não contabilizarem os recursos necessários para as despesas de saúde necessárias para o atendimento dos usuários.

Dessa forma, ser segurado é ser parte de um fundo mutual composto por outras pessoas, expostas a riscos semelhantes entre si. O usuário tem o direito de utilizar os recursos da forma como prevista na lei e no contrato, porém tem o dever de respeitar os limites de utilização de cada um. O rol de procedimentos da ANS é um desses limites, embora seja um limite flexível porque é atualizado a cada dois anos.

 

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